仅凭投保单，如何认定保险责任？

大同法制 · 2022-1-18 20:15:14

周某以自己为被保险人向被告保险公司投保了一份摩托车、拖拉机驾驶人意外伤害保险，保额为10000元。某天，周某醉酒驾驶电动自行车撞树身亡，事故发生在涉案保险期间内。事故发生后，周某继承人诉至如东法院，要求保险公司支付保险理赔款10000元。保险公司以周某投保的是摩托车、拖拉机驾驶员意外险，而周某此次事故驾驶的是电动自行车，不符合保险理赔条件，以及周某醉驾系免责事由为由，拒绝支付保险理赔款。
如东法院审理认为，第一，本案中，虽然保险条款中载明保险人给付保险金的条件系被保险人在保险期间内驾驶摩托车、拖拉机发生交通意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，因被保险人系驾驶电动自行车发生交通事故死亡，故根据保险条款的约定，周某的死亡不属于保险责任范围。但是，周某继承人主张被告保险公司仅向投保人送达了一份保险单，未向其送达保险条款，也未就免责条款尽到提示及明确说明义务。同时，被告保险公司亦未能举证证明其将该保险条款送达给了投保人。故本案仅能根据保险单上载明的内容确定原、被告双方之间的权利义务。根据涉案保险单载明的内容，保险责任为意外伤害身故、意外伤害残疾、意外伤害烧伤。虽然保险单名称系英大摩托车、拖拉机驾驶人意外伤害保险单，但是根据涉案保险单载明的内容并不能直接推定为被保险人驾驶摩托车、拖拉机发生交通事故，保险公司才承担保险理赔责任。根据格式条款的相关规定，在原、被告双方对保险责任范围存在争议的情况下，不管是基于通常理解还是作出有利于被保险人的解释，被保险人周某的死亡都应当属于涉案保险的责任范围。第二，本案中，虽然涉案保险条款既载明了被保险人非因驾驶摩托车、拖拉机遭受的意外伤害事故，又载明了被保险人醉酒期间、酒后驾车期间均属于免责事项，但是被告保险公司既未能举证证明其在与投保人周某订立保险合同时向投保人送达了保险条款，也未能举证证明其就免责条款向投保人尽到了提示及明确说明义务，因此，该保险免责条款不产生效力。据此，被告保险公司应当承担保险理赔责任。

法官说法
本案认定涉及三个方面的问题：第一，保险条款的送达问题。保险合同的订立过程中，保险公司仅向投保人送达保险单，而未将载明双方权利义务关系的保险条款送达投保人的情况时有发生。本案就涉及保险公司未将保险条款送达投保人，而法院仅能根据投保单认定双方权利义务关系。第二，格式条款的解释。在双方对格式条款的解释发生争议时，应当作出符合社会大众普遍认知的通常解释，存在两种以上通常解释的，法院才会作出有利于被保险人和受益人的解释。并不意味着，保险合同中存在格式条款时，法院就会径直作出有利于被保险人的解释。第三，免责条款的提示及说明义务。对保险免责条款，保险人在订立保险合同中应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案被保险人酒驾法院判决保险公司理赔，并非对酒驾的放任，而是在现有法律框架下，依法保障双方当事人的权利。本案的判决具有规范保险公司经营和警示酒驾行为的双重意义。